Кого лечить хирургу, кого патологоанатому

[taki_net]

В журналах моих американских друзей кипит не слабый спор на тему... а вот тему я определить затрудняюсь. В общем, по поводу моральных проблем, вызванных американской медреформой.

Надо признать, что замечательная и прекрасная MD Молли Блум, разворошившая сонное болото целой серией постингов (часть еще под замком), внесла и уникальный вклад в запутывание проблемы.

Ну и как всегда на решающем этапе битвы подтянулся bbb с нетленным аргументом, что на всех все равно денег не хватит, а потому те, кто предлагает лечить не только богатых - лгуны, левотня ну и т.д. (я этот аргумент слышу уже примерно в сотый раз).

Давайте наведем некоторый порядок в этом хозяйстве.

1. Врач не решает, кого лечить, а кому отказать. Он оказывает медицинскую помощь всем обратившимся, по клятве Гиппократа. Если он работает в больнице, порядок и очередность расходования ресурсов (приборов, медикаментов, оплаченного времени врача) определяет его работодатель - администрация больницы.

2. Разумеется, сердцу не прикажешь, и может так получиться, что одного больного врач лечит только добросовестно, а другого - отдает душу. Покуда он при этом не нарушает регламентов, определяющих стандарты - нас (включая в это "нас" и других врачей) это касается не больше, чем "почему д-р Н. больше любит Машу, чем Катю". И обсуждать публично - скажите, а вы на моем месте кого полюбите, Машу или Катю" - странно и смешно.

3. Тот, кто ЗАКАЗЫВАЕТ и оплачивает медицинские услуги, ВСЕГДА (как и при любой покупке) оптимизирует свои расходы. Я, например, решаю, что обследование у дорогого гастроэнтеролога мне нужнее, чем ортопедическая операция.

Не дай Бог, конечно, никому, но миллионы людей сталкивались с ситуацией, когда одновременно тяжко больны двое детей или, скажем, сын и муж...

ЕСЛИ заказчиками медицинских услуг выступают исключительно и только частные лица - именно они решают, кому из тех, чье лечение они оплачивают или не оплачивают, жить или умереть. И, можно сказать, обществу не более дела до этого, чем до того, предпочитают ли они гренки из белого хлеба или ржаного... (Тоже не совсем так; принято говорить, что "государству/посторонним нет дела до того, чем люди занимаются в закрытой спальне" - но уже давно государству есть дело до этого, если там, например, муж избивает жену; примерьте это на ситуацию, скажем, с некоей религиозной общиной, члены которой систематически отказываются тратиться на лечение дочерей, но не сыновей - в общем, есть немало вопросов и в этом случае...)

Однако в современном мире заказчиком огромной части медицинских услуг выступает народ (организованная совокупность избирателей и налогоплательщиков) - либо напрямую, через казну, в которую сложены деньги, собранные из его налогов, или слегка завуалированно (в угоду предрассудкам дикарей Нового Света против "коммунизма") под видом всеобщего медицинского страхования.

И этот заказчик точно так же решает, как распределить свои небезграничные ресурсы. В отличие от частного лица, слезы которого часто невидимы миру, народ решает публично, посредством прозрачных процедур и ясно сформулированных принципов.

ТАК СЛОЖИЛОСЬ В НАШЕЙ КУЛЬТУРЕ, ЧТО СРЕДИ ЭТИХ ПРИНЦИПОВ НЕТ МЕСТА УЧЕТУ ФИНАНСОВОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТА. Учет ее становится столь же неприемлемым, как предоставление медицинской помощи в очередности, определяемой, скажем, расой или полом.

И да, все остальные заслуги перед обществом - будь то "трудовой стаж" или положение в какой-либо общественной иерархии - точно так же постепенно становятся нетерпимыми.

bbb иронизирует, что мы, дескать, не видим: "комиссии" никуда не деваются и
деться не могут, только состоят они теперь не напрямую из домохозяек, а из
юристов, выходящих пожимать руку домохозяйкам раз в несколько года. Просто тот факт, что они и являются той же самой "комиссией", не всем с первого раза очевиден - а значит, можно о нем и не переживать, уверив себя, что комиссий этих уже и нет.

То есть тот простой факт, что деньги налогоплательщиков тратят не самозванцы, а назначенные народом и подотчетные ему люди на основе прозрачных критериев, что решать вопрос траты государственных денег поручается не ленинской кухарке ("домохозяйке"), а профессионалу - оказывается, достоин осуждения.

РЕЗЮМЕ: Решение об очередности доступа пациентов к ограниченным медицинским услугам принимает не врач, а заказчик медицинской услуги, тот, кто за нее платит: пациент, родители пациента, народ как совокупность налогоплательщиков. Как обычно, при трате средств налогоплательщиков распорядители не могут делать это произвольно, а только на основе формализованных процедур и на основе обсужденных и общепринятых критериев. Эти критерии, с точки зрения общепринятой морали, не могут включать привилегий на основе расы, религии, пола и т.п. - и точно так же, прямых преференций на основе богатства и различного "общественного положения".

(Кстати, дорогостоящее медицинское обслуживание государственных чиновников, военнослужащих и т.п. вполне может быть приемлемо для демократии - но не как часть универсальной медицинской услуги за счет налогоплательщиков, а как публично объявленная оплата особо дорогой и качественной медстраховки - в конце концов, налогоплательщики точно так же могли бы выплачивать чиновникам высокую зарплату и предоставить покупать себе платную страховку).
--------------------------------------------------
И наконец: а какими же критериями МОЖЕТ руководствоваться народ? Очевидно, исходящими из высшей ценности человеческой жизни и равной ценности всех жизней - что оправдывает селекцию "в первую очередь лечим тех, для кого шанс выздороветь от данной болезни выше" и, в несколько меньшей мере, на основе других медицинских критериев (скажем, у пациента А. шанс приживаемости пересаженного сердца выше, чем у Б., зато А. болен раком в терминальной стадии).

Разумеется, эта селекция вполне отвратительна - но всякая селекция отвратительна.

Comments

[taki-net.livejournal.com]

Вы готовы до посинения решать за других там, где решение кажется вам морально однозначным

Где это я готов что-то решать, да еще до посинения?

[ella-p.livejournal.com]

Ну вот же - кому и в каких объемах оплачивать лечение. Отобрать у людей деньги Вы согласны, а любой осмысленный критерий того, как тратить - объявляете бесчеловечным. Второе мне кажется намного безнравственнее первого. У живых людей есть предпочтения. Я вот, в принципе, пережила бы, что у меня насильно забирают фиксированную сумму в год на медицинскую благотворительность, если бы имела право определять, кому эти деньги пойдут. Скажем: на операции детям, которым можно этим обеспечить выздоровление; на хроников, для которых по постоянно принимаемому лекарству проходит черта между полноценной жизнью и инвалидностью (типа диабета, гипотериоза, и т.п.), на коляски и пандусы для инвалидов. А не на лишние несколько лет старости для каждого, на что тратится львиная доля общественных медицинских расходов сейчас. За это пусть кто-нибудь другой платит.

[mikev.livejournal.com]

А многие другие как раз согласились бы отдать свои деньги, чтобы не думать об этих страшных вещах и не принимать ужасных решений. Мне кажется, это вполне естественно для обычного человека.

[bbb.livejournal.com]

Ты не совсем права - твой собеседник предлагает некий критерий, в конце своего постинга. Он, правда, не слишком осмысленный и уж точно не реалистичный (поэтому нигде и не применяется, кроме как по отношению к "правильным людям", которых лечат без оглядки на расходы, как Ленина, Брежнева и прочих королей-президентов). Ведь "высшая ценность жизни" не может быть совместима с "равной ценностью каждой жизни", и ни первое, ни второе не совместимо с принципом "селекции", то есть этот критерий есть не более чем набор красивых слов - но все-таки это что-то вроде попытки сформулировать первый драфт критерия.

Интересно другое, а именно, что твой собеседник, по сути, согласен с главной мыслью моего коммента, то есть что выбор никуда не девается и что выбор этот "отвратителен". Я, конечно, не говорил это слово ("отвратителен"), но за ним скрывается, думаю, внутренняя неготовность примириться с неизбежностью этического выбора и неизбежностью смерти. Я бы назвал это идеологическим инфантилизмом сторонников статолатрической политической религии, сходным с той фрустрацией, которую испытывает ребенок, когда впервые осознает, что и мама, и папа когда-нибудь умрут, и кричит - нет, не хочу, пусть никто никогда не умирает! Наивная, "народная" статолатрия выражается в том, что к государству относятся как к скатерти-самобранке, источнику неограниченных ресурсов. Типа, когда в мире усматривается недоделка и несправедливость, сразу выпрыгивает ответ: государство должно сделать то-то и то-то. Более продвинутые сторонники статолатрии осознают наивность этого взгляда, но ведет это только к фрустрации, раздражению от невозможности совместить встроенную ограниченность государственных ресурсов и идеальный образ "государственной справедливости". Отсюда, вероятно, и эмоциональные всплески, не столь уж редкие как раз у более продвинутых сторонников этой религии.

Еще бросается в глаза неожиданное совпадение риторики твоего собеседника с риторикой не вполне любимого им юзера arbat - "народ решил", "народ руководствуется". Это тоже характерно - когда речь идет о неких государственных действиях, которые автору симпатичны и близки, они воспринимаются как результат "народного выбора" (часто - с большой буквы, "решение Народа"), при этом за скобки выносятся реалии демократии: что решения принимаются парламентариями, по профессии обычно юристами, в ходе обычного logrolling'а, что выбирают парламентариев по равнодействующей множества параметров, из которых обсуждаемый параметр (будь это война в Ираке или финансирование конкретного медицинского агрегата) может играть самую ничтожную роль, и так далее.

Самое же интересное, что какие бы критерии не придумывались для распределения ограниченных медицинских ресурсов, то ни из чего не следует, будто их не могли использовать и в исходном примере. Допустим, сейчас действует некая идеальная схема - избиратель осознанно выбирает депутатов, депутаты осознанно голосуют за правительство, правительство осознанно назначает руководителей медицинского ведомства, руководители осознанно назначают экспертов, "правильно" решающих, кто пойдет лечиться в первую очередь, а кто во вторую. Допустим, наши собеседники считают такой подход правильным, а механизм "комиссий" - неправильным. То есть все сводится к тому, что надо было не формировать эти комиссии по образцу присяжных, а просто аутсорсить их работу правительственным экспертам из какого-нибудь райоблздрава. Скажем, на контрактной основе. Решение очень простое, никак не революционное. Точно так же можно пригласить профессоров медицины из университета, тоже на контрактной основе.

Выбранный же механизм неограниченного entitlement'а означал просто задвигание общей проблемы за печку, заметание мусора под ковер. Обеспечив равенство в одной очень узкой области, получившей, по ряду случайных обстоятельств, дополнительное visibility, было увеличено потенциальное неравенство во всех других областях (за счет перераспределения ограниченных ресурсов - скажем, от превентивной медицины). Это именно то, о чем я написал в начале - тот, кто прибежит собирать деньги первым, соберет больше всех. То же самое я каждый день наблюдаю в области международной помощи - совершенно неравномерное ее распределение, обусловленное разной степенью visibility разных стран и реципиентов.

[yucca.livejournal.com]

(за счет перераспределения ограниченных ресурсов - скажем, от превентивной медицины)
Прекрасный пример ложной альтернативы. Ведь превентивная медицина по идее не забирает средства у других областей медицины, а, наоборот, высвобождает средства, поскольку люди становятся здоровее и многие болезни дешевле лечить на ранних стадиях.
Вот мне кажется - вместо того, чтоб тратить столько усилий на обсуждение того, кого первым лечить на ограниченные средства, не поискать ли еще ложных альтернатив?

[taki-net.livejournal.com]

Я просто давно понял, что бесполезно спрашивать, какие такие ресурсы перераспределяют. Например, правда ли, что вот тут каких-то бездельника лечат за стопятьсот миллионов от рака, а можно было бы за эти деньги миллиарду американцев сделать прививки От Всего, но не делают, потому что все угрохали на того бездельника... Вот показать мне эту прививку От Всего, на которую не хватило денег. "Не дает ответа".

[bbb.livejournal.com]

Любое продуктивное использование любых средств в какой-то перспективе увеличивает общий пул ресурсов, доступных человечеству, то есть "высвобождает средства". В этом смысле любое продуктивное использование любых средств может выглядеть не конкурентным по отношению к остальным вариантам использования любых средств, а как бы дополняющим. Но это не более чем софизм, смешение перспективы с сегодняшним срезом. На каждый данный момент объем доступных средств ограничен, и все направления их использования конкурируют друг с другом.

В противном случае можно было бы говорить, например, что надо все средства направить на развитие химии, потому что химия не забирает средства у медицины и образования, а, наоборот, высвобождает средства, потому что в результате появятся новые полимеры, которые заменят сосуды и кости, и будут придуманы вещества, резко ускоряющие усвоение знаний. А может, надо все направить на космос, потому что в результате мы свяжемся с инопланетянами, которые нас всех вылечат и так далее.

Соответственно, на каждый данный момент средства, идущие на государственное перераспределение, конкурируют со средствами, идущими на частное пользование людьми (в результате этой конкуренции получается доля налогового изъятия), а средства, идущие на то или иное направление государственных затрат, конкурируют друг с другом (в результате получается, например, какая доля бюджета идет на образование, какая - на фундаментальную науку, какая - на войну в Ираке, какая - на подслушивание телефонов и какая - на медицину). Точно так же и средства идущие на ту или иную статью расходов в рамках того или иного направления, тоже конкурируют друг с другом - что-то на превентивную медицину, что-то на спасение стариков и т.д. Бюджет-то никогда не будет резиновым, даже если установить налоговую ставку 100 процентов на все доходы без исключения.

Как говорится, пока солнце взойдет, роса очи выест, и пока ты будешь весь медицинский бюджет страны тратить на превентивную медицину для улучшения здоровья тех, кому сейчас 10 или 30 лет, нынешние старики будут помирать безо всякой помощи. Поэтому, как ни крути, придется искать какую-то плепорцию, и каждая копейка, добавленная старикам, будет отнята от детей, а каждая копейка, добавленная детям, будет отнята у стариков. А каждая недобавленная копейка - это недобавленное здоровье, недопрожитая жизнь, ускоренная смерть. И пока не изобретен вечный двигатель, ничего другого придумать невозможно. Но так как думать об этом неприятно, то легче, конечно, утешать себя байками о вечном бюджетном двигателе, скатерти-самобранке и ковре-самолете. И попрекать других эгоистичным и преступным отказом от использования этих полезных, научных инструментов.

[yucca.livejournal.com]

Ну, скажем, если каким-то людям, у которых нет денег на страховку, дать бесплатное лекарство и ингалятор, то они не будут бежать в больницу каждый раз, когда у них приступ астмы. Таким образом экономия будет не через много лет, а в самом ближайшем будущем.
А если речь идет о реформе медицины, если это дело назрело настолько, что общество готово потратить на это какие-то дополнительные средства за счет других областей, то надо решать, как лучше эти средства потратить. Вылечить больше стариков - хорошее дело, но это не будет реформой, а вот сделать упор на превентивную медицину - будет.

[bbb.livejournal.com]

"Реформа медицины" здесь ни при чем, я говорил не о ней, а только об одной истории, которую в кривом пересказе, умноженном на необыкровенно старательное непонимание того, как реально устроена жизнь, стали преподносить в виде чего-то особенно поучительного.

Пример же с ингалятором версус бежанье в больницу с астмой - тоже ни при чем, так как дилемма была не между взаимозаменяемыми (в каждый данный момент для каждого данного пациента) дешевым превентивным и дорогим "инструментальным" лечением. Речь шла об альтернативе между дорогим лечением одного старика (которого сегодня может спасти только дорогая техника) и дешевой превентивной процедурой многих детей. Оба - и лечение, и процедура - осуществляются сегодня, но по отношению к разным людям. Тут нет никакой взаимодополнительности, только конкуренция и выбор.

Все это возникает, конечно, не тогда, когда денег до дури и можно оплатить и то, и это, а когда деньги приближаются к концу, когда в расчет входят "предельные" (марджинальные) затраты. Это именно то, о чем я сказал в самом начале. Тот, кто успел прибежать первым, получает полное фондирование своих программ, а те, кто запыхались сзади, встают в очередь.

[yucca.livejournal.com]

В общем, согласна (если "прибежит первым" понимать фигурально, включая тех, у кого больше visibility по разным причинам, скажем, болезнь какой-нибудь звезды).

[bbb.livejournal.com]

История с этими комиссиями - очень яркий пример именно такой visibility во всех отношениях (http://vasja-iz-aa.livejournal.com/58148.html).

[ella-p.livejournal.com]

А смешнее всего то, что в исходной истории речь вообще не идет о распределении халявы.

[bbb.livejournal.com]

В каком смысле? Ведь любое не-рыночное распределение есть по определению распределение халявы, то есть раздача благ ниже равновесной цены. Просто слово "халява" содержит оттенок презрения, который вовсе не обязательно должен сопровожать любое не-рыночное распределение.