Кого лечить хирургу, кого патологоанатому

[taki_net]

В журналах моих американских друзей кипит не слабый спор на тему... а вот тему я определить затрудняюсь. В общем, по поводу моральных проблем, вызванных американской медреформой.

Надо признать, что замечательная и прекрасная MD Молли Блум, разворошившая сонное болото целой серией постингов (часть еще под замком), внесла и уникальный вклад в запутывание проблемы.

Ну и как всегда на решающем этапе битвы подтянулся bbb с нетленным аргументом, что на всех все равно денег не хватит, а потому те, кто предлагает лечить не только богатых - лгуны, левотня ну и т.д. (я этот аргумент слышу уже примерно в сотый раз).

Давайте наведем некоторый порядок в этом хозяйстве.

1. Врач не решает, кого лечить, а кому отказать. Он оказывает медицинскую помощь всем обратившимся, по клятве Гиппократа. Если он работает в больнице, порядок и очередность расходования ресурсов (приборов, медикаментов, оплаченного времени врача) определяет его работодатель - администрация больницы.

2. Разумеется, сердцу не прикажешь, и может так получиться, что одного больного врач лечит только добросовестно, а другого - отдает душу. Покуда он при этом не нарушает регламентов, определяющих стандарты - нас (включая в это "нас" и других врачей) это касается не больше, чем "почему д-р Н. больше любит Машу, чем Катю". И обсуждать публично - скажите, а вы на моем месте кого полюбите, Машу или Катю" - странно и смешно.

3. Тот, кто ЗАКАЗЫВАЕТ и оплачивает медицинские услуги, ВСЕГДА (как и при любой покупке) оптимизирует свои расходы. Я, например, решаю, что обследование у дорогого гастроэнтеролога мне нужнее, чем ортопедическая операция.

Не дай Бог, конечно, никому, но миллионы людей сталкивались с ситуацией, когда одновременно тяжко больны двое детей или, скажем, сын и муж...

ЕСЛИ заказчиками медицинских услуг выступают исключительно и только частные лица - именно они решают, кому из тех, чье лечение они оплачивают или не оплачивают, жить или умереть. И, можно сказать, обществу не более дела до этого, чем до того, предпочитают ли они гренки из белого хлеба или ржаного... (Тоже не совсем так; принято говорить, что "государству/посторонним нет дела до того, чем люди занимаются в закрытой спальне" - но уже давно государству есть дело до этого, если там, например, муж избивает жену; примерьте это на ситуацию, скажем, с некоей религиозной общиной, члены которой систематически отказываются тратиться на лечение дочерей, но не сыновей - в общем, есть немало вопросов и в этом случае...)

Однако в современном мире заказчиком огромной части медицинских услуг выступает народ (организованная совокупность избирателей и налогоплательщиков) - либо напрямую, через казну, в которую сложены деньги, собранные из его налогов, или слегка завуалированно (в угоду предрассудкам дикарей Нового Света против "коммунизма") под видом всеобщего медицинского страхования.

И этот заказчик точно так же решает, как распределить свои небезграничные ресурсы. В отличие от частного лица, слезы которого часто невидимы миру, народ решает публично, посредством прозрачных процедур и ясно сформулированных принципов.

ТАК СЛОЖИЛОСЬ В НАШЕЙ КУЛЬТУРЕ, ЧТО СРЕДИ ЭТИХ ПРИНЦИПОВ НЕТ МЕСТА УЧЕТУ ФИНАНСОВОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТА. Учет ее становится столь же неприемлемым, как предоставление медицинской помощи в очередности, определяемой, скажем, расой или полом.

И да, все остальные заслуги перед обществом - будь то "трудовой стаж" или положение в какой-либо общественной иерархии - точно так же постепенно становятся нетерпимыми.

bbb иронизирует, что мы, дескать, не видим: "комиссии" никуда не деваются и
деться не могут, только состоят они теперь не напрямую из домохозяек, а из
юристов, выходящих пожимать руку домохозяйкам раз в несколько года. Просто тот факт, что они и являются той же самой "комиссией", не всем с первого раза очевиден - а значит, можно о нем и не переживать, уверив себя, что комиссий этих уже и нет.

То есть тот простой факт, что деньги налогоплательщиков тратят не самозванцы, а назначенные народом и подотчетные ему люди на основе прозрачных критериев, что решать вопрос траты государственных денег поручается не ленинской кухарке ("домохозяйке"), а профессионалу - оказывается, достоин осуждения.

РЕЗЮМЕ: Решение об очередности доступа пациентов к ограниченным медицинским услугам принимает не врач, а заказчик медицинской услуги, тот, кто за нее платит: пациент, родители пациента, народ как совокупность налогоплательщиков. Как обычно, при трате средств налогоплательщиков распорядители не могут делать это произвольно, а только на основе формализованных процедур и на основе обсужденных и общепринятых критериев. Эти критерии, с точки зрения общепринятой морали, не могут включать привилегий на основе расы, религии, пола и т.п. - и точно так же, прямых преференций на основе богатства и различного "общественного положения".

(Кстати, дорогостоящее медицинское обслуживание государственных чиновников, военнослужащих и т.п. вполне может быть приемлемо для демократии - но не как часть универсальной медицинской услуги за счет налогоплательщиков, а как публично объявленная оплата особо дорогой и качественной медстраховки - в конце концов, налогоплательщики точно так же могли бы выплачивать чиновникам высокую зарплату и предоставить покупать себе платную страховку).
--------------------------------------------------
И наконец: а какими же критериями МОЖЕТ руководствоваться народ? Очевидно, исходящими из высшей ценности человеческой жизни и равной ценности всех жизней - что оправдывает селекцию "в первую очередь лечим тех, для кого шанс выздороветь от данной болезни выше" и, в несколько меньшей мере, на основе других медицинских критериев (скажем, у пациента А. шанс приживаемости пересаженного сердца выше, чем у Б., зато А. болен раком в терминальной стадии).

Разумеется, эта селекция вполне отвратительна - но всякая селекция отвратительна.

Comments

тут какая-то путаница

[a-shen.livejournal.com]

учет финансовой состоятельности - в том смысле, что более богатые люди получают больше прибавки к собственным средствам "за счет налогоплательщиков", как я понимаю, особенно никем не предлагается (это типично скорее в ситуации, когда с помощью взятки можно получить доступ к существенно большему ресурсу, чем размер взятки)

Re: тут какая-то путаница

[taki-net.livejournal.com]

См. постинг tandem_bike по первой ссылке.

обсуждаемая

[a-shen.livejournal.com]

в конце ситуация - что кому-то дорогостоящее лечение страховка оплачивает, а кому-то нет (другая страховка) - ты это имеешь в виду? тут вроде налогоплательщики не при чем...

Re: тут какая-то путаница

[gaz-v-pol.livejournal.com]

По-моему, это какое-то бессмысленное всеобщее лицемерие. 6 января 2006 года подруга моей мамы позвонила: маме плохо. Я приехал и увидел, что мама потеряла память. В буквальном смысле слова: раз в 5 минут заново говорила: "Серёженька, привет, я и не заметила, что ты приехал. У меня есть твоя любимая рыба, хочешь покушать?". Как в фильме "День сурка", только на самом деле. Я ей заново объяснял, что случилось. Период памяти сокращался. Ощущение, что моя мамочка может так и остаться навсегда, а то и умереть, невозможно передать. Разумеется, я дал деньги скорой, чтобы они отвезли в конкретную больницу, которую посоветовал знакомый доктор, а не в которую диспетчер определил. И потом в этой больнице какие-то лекарства купил импортные (в больнице были только русские, я забыл, в чём их минус), какую-то шпатлёвку для самой больницы и налом сверху всё промазал. Т.е. выражаясь языком здешнего поста, включил для мамы "прямую преференцию на основе наличия денег". Вероятно, из-за этого какую-то другую маму не положили в эту больницу, а положили в похуже. Я ей сочувствую. Уверен, что каждый из здесь присутствующих поступил бы так же, и попытался бы максимально склонить "очередность доступа пациентов к ограниченным медицинским услугам" в пользу своей мамы.

Re: тут какая-то путаница

[taki-net.livejournal.com]

По-моему, ты не понял вопроса.

вопрос

[a-shen.livejournal.com]

не о том, что будут делать пациенты и их родственники, а о возможных видах организации медицины...

[ella-p.livejournal.com]

Страх перед выбором. Вы готовы до посинения решать за других там, где решение кажется вам морально однозначным, лишь бы не взять на себя ответственность там, где оно вам таким не кажется.

[taki-net.livejournal.com]

Вы готовы до посинения решать за других там, где решение кажется вам морально однозначным

Где это я готов что-то решать, да еще до посинения?

[mbla.livejournal.com]

чур меня - чур вступать в эти споры, но иногда просто уж совсем невозможно не сказать: впечатление, что в головах у многих людей из России, уехавших в Штаты, бинарный мир - две системы - Америка и СССР. И резкое нежелание видеть, что мир довольно разнообразен и многоцветен. Кстати, у многих людей, живущих в России, ровно та же проблема - если не СССР, значит, Америка. Причём люди эти ещё и знать не хотят, какой огромный путь прошла та же Америка с 50-х годов. Мне иногда кажется, что они предпочли бы жить не в сегодняшней Америке, а именно в той самой жутковатой Америке 50-х.

[original-ivan.livejournal.com]

Сердцем я с Вами, но разумом понимаю, что всё это утопия. Народ непосредственно напрямую управлять собой просто технически не способен. Любой формально бесплатный дефицитный ресурс в конечном счёте распределяет конкретный чиновник. Какую бы совершенную инструкцию Народ ему не вручил, всё равно останется маневр для формально законного, но разного распределения этого ресурса. Иначе - просто ступор, инструкция работать не сможет. И тогда решает дело взятка.
В медицине с этим делом я последний раз столкнулся лет 5 назад, когда отца прихватило с сердцем. Его из больницы (куда он был доставлен скорой помощью) хотели выписать, чтобы он по месту жительства в очереди дожидался плановой операции. Но за взятку от меня перевели в Склиф и сделали операцию сразу. Успешно: жив-здоров и бодр лучше меня.
Я предполагаю, что и тот и другой вариант был формально законен и просто не представляю, как бы было возможно тут всё формально заорганизовать, чтобы это и работало, и практики взятничества не было. Поэтому остаётся только повторить: сердцм с Вами, но на практике утопия.

[polenova.livejournal.com]

У нас другая ситуация, взятки если берут то о-о-очень большие и не чиновники. Чиновники ничего не решают.
А медицинский ресурс не такой уж ограниченный, всех в конце концов лечат, просто втридорога и проваливаются эти деньги в никуда. Все споры о реформе - споры о том как эту ситуацию изменить и куда, собственно, деньги проваливаются.

говоря о принципах: критерий полезности

[v-phi.livejournal.com]

дорогой медицинской услуги объективно усиливает социальное неравенство. Для богатого пациента выше шансы, например, успешной реабилитации после операции, потому что у него дома жизнь комфортнее.
Уж если мы хотим сглаживать социальное неравенство (а не заниматься этим нельзя, естественно-рыночный принцип "деньги к деньгам", если ему не противодействовать, разорит и поработит бедную половину населения, а затем и все общество рухнет - см. историю революции "законов Солона"), мы должны предоставлять специальные услуги бедным. Услуги, которыми богатые пользоваться не станут. Продовольственные купоны, бесплатные школы, койка в больнице на длительный послеоперационный период.

Но правды нет и выше…

[e-gra.livejournal.com]

Давно, в перестроечные времена была статейка Дьяконова И. М. (лингвиста), который рассказал, что в молодости он написал работу о выборе в конфликтной ситуации в разных религиях. В парных ситуациях (пострадаю либо я либо другой, что выбирать?) различные религии дают определенный ответ - в христианстве, как мне кажется, надо страдать самому. А в конфликте с тремя персонами (какого ребенка из двух не спасать в ситуации, когда обоих не спасти) никакая религия ответа не дает. Было это в Знание-Силе.

[malyj-gorgan.livejournal.com]

По-моему, Вы пишете вполне очевидные вещи, подозреваю, а попытка некоторых вынудить каждого сделать личный выбор, кого лечить на общие (страховые, госпитальные,"народные", чужие) деньги -- просто еще один повод подчеркнуть идеологическую принадлежность сторон. Я для себя давно придумал пример, почему делать абстрактный выбор каждому не всегда обязательно: если заменить предмет обсуждения, взять не лечение абстрактного Ивана Смита, а, в качестве предельного случая, смертную казнь. Ведь, казалось бы, никто, ни правый, ни левый, ни центральный, не пойдет требовать от каждого лично казнить провинившихся, да даже только выносить приговор.

[rivig.livejournal.com]

А что, простите, Вы хотели показать своим предельным примером?

Я не очень в теме американской жизни.

[the-aaa13.livejournal.com]

За страховку разве не сам гражданин платит? Хочет - покупает дорогую, хочет - дешевую. Налоги здесь при чем?

Re: Я не очень в теме американской жизни.

[taki-net.livejournal.com]

Кроме таких страховок, есть еще:

1. Корпоративные (которые компания покупает своим работникам), по которым государство выставляет требование, чтобы страховая компания страховала всех работников за одни деньги, т.е. не повышала цену страховки для старых-больных, а убытки от этого не перекладывала на остальные страховки.

2. Покупаемые государством для пожилых и бедных. Тоже на его условиях. Таких страховок десятки миллионов.

Re: Я не очень в теме американской жизни.

[signamax.livejournal.com]

покупка страховки есть не покупка лечения

То есть вы признаете необходимость Божьих комиссий,

[freedom_of_sea.livejournal.com]

но просто хотите чтобы там не было домохозяек и священников, а были в основном медики и политики. С этим я могу согласится.

Re: То есть вы признаете необходимость Божьих комиссий,

[taki-net.livejournal.com]

И чтобы их деятельность была принципиально прозрачна, а не наоборот (это даже важнее, чем кто там будет).

[m-p.livejournal.com]

Вот ко мне тоже только что приходила очередная кракадила с обвинениями меня в левотне. Пыталась со сслыками рассказать мне, что история с диализом и вмешательством правительства после возмущения населения - это примитивное упрощение для леваков, которые верят в могучую финансовую силу правительства. По первой же ссылке в первом же абзаце написано следующее (я выделила важный момент - при решении принимались во внимание не медицинские, а социальные критерии):

Worries over the expense of providing dialysis to those with chronic renal failure ignited a prominent and early public debate in American medical ethics. Publicity regarding the Seattle "God Committee," which attempted to provide social criteria for the rationing of dialysis, eventually led to the remarkable decision by Congress to provide full funding for the End Stage Renal Disease (ESRD) program in the early 1970s.

По второй ссылке в мед. журнале обсуждаются психологические вопросы end-of-life issues.
вест абстракт статьи (я выделила обсуждаемые guidelines, которые рекомедованы лечащим врачам для обсуждения этого вопроса со всеми заинтересоваными сторонами):

Cessation of life-support treatment is an appropriate option for situations in which the burdens of therapy substantially outweigh the benefits. Decisions to withdraw dialysis now precede 1 in 4 deaths of patients who have end-stage renal disease. Guidelines have been recently published to assist clinicians in making these complex and emotionally charged determinations, and they include: relying on shared decision making by all participants, obtaining informed consent, estimating the prognosis on dialysis, adopting a systematic approach for conflict resolution of disagreements, honoring advance directives, and ensuring the provision of palliative care. These principles are discussed in relation to an elderly man with dementia whose family decided to terminate maintenance hemodialysis

Кракадила это приводит в качестве доказательства того, что коммиссии смерти никуда не исчезли, а что как и раньше, собираются добрые люди из популярной местной тусовки и решают.

Вот сама не могу решить: приходивший, это мудак или клинический идиот? Зовут шкробиус, по-английски пишет прилично.

[scholar-vit.livejournal.com]

Вот сама не могу решить: приходивший, это мудак или клинический идиот? Зовут шкробиус, по-английски пишет прилично.

AFAIK, напыщеннный дурак.

Вообще, у всех этих детей arbatа сходная манера поведения. Что rezoner, что shkrobius, что остальные - окостенение от тупости и важности.

[shkrobius.livejournal.com]

These papers discuss the present situation with biomedical ethics of ESRD. Both of these papers find it troubling, in more than one way. Of course, the only thing that you've learned in these publications is that you are a very smart person. Congratualtions. Now to your selective reading:

(1) "Eventually" took TEN years. In 1962, there were only about 15 hemodialysis machines in the US, and these were not even US-made. In Seattle, the purpose of the trials was not curing terminal patients or even testing these cellophane-membrane machines, as these were nearly impossible to use, but finding the best way to shunt patients. Social factors were taken into account to provide better mortality statistics for this particular trial. Before hollow fiber dialysers were manufactured in the late 1960s, nobody could have satisfied the demand, regardless of federal involvement. The mass hysteria caused by Alexander's paper and the eventual solution that saved lives had nothing in common. The paper was ignored, because it presented no solution whatsoever. There were selection committees, they all screened patients, and their social lives were scrutinized because it was an exacting regiment, with dieting and everything. As they all were testing various medical improvements they needed accurate results adjusted for other factors than dialysis itself. It is these trials and advances through these trials that made it all possible in the early 1970s. The scenario of how hemodialysis became the public option in the US was different form how it was presented in the paper that you copied verbatim without even providing the source. Yes, it is leftist propaganda, and you yourself readily admitted that you were "too lazy to check your facts." You accepted this story uncritically because it seemed to prove your ideological point. But only the actual history teaches. The sanitized version you stumbled upon teaches nothing. Calling me names would not change this basic fact.

(2) It does not matter: these committees still decide who lives and who dies, the decision does not involve exclusively medical personnel, and it takes costs and social value into account, explicitly or implicitly. Your point was that involving federal government somehow obviates the need of making such decisions, on such criteria, locally. That is not the case, and would you think about it quitely for a minute, you'd see that it can't be the case. The decision of, for example, withdrawing a uremic with dementia (considered in the second paper), is a social-value decision: life with dementia is assigned low value because the individual has limited social interactions.

The decision was local and it is still local. I commend the US government and President Nixon for introducing this entitlement in 1972 (here you got it exactly wrong) but (1) "G-d Committees" were not "private" alternative (this is factually incorrect), (2) such decisions are not eliminated by federal entitlements, (3) without all these hated G-d committees that you object to so strongly, ESRD entitlements would not be possible in 1972, and (4) the considerations of social worth did not go anywhere. Not only this Life paper did not stop the admission committees, most of these committees were instituted after the scandal.

I do not want to waste my time on the likes of scholar-vit either. The story that you began to circulate around is a different matter.

[m-p.livejournal.com]

Алик, это точная цитата из ббб? У тебя она курсивом, можно цитировать тебя, а не автора?

"комиссии" никуда не деваются и
деться не могут, только состоят они теперь не напрямую из домохозяек, а из
юристов, выходящих пожимать руку домохозяйкам раз в несколько года. Просто тот факт, что они и являются той же самой "комиссией", не всем с первого раза очевиден - а значит, можно о нем и не переживать, уверив себя, что комиссий этих уже и нет.

[taki-net.livejournal.com]

http://taki-net.livejournal.com/840514.html?thread=18698306#t18698306
Да, вроде.